人間ドック予約問合せ

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後日、当院よりメールにて返答いたします。

また、人間ドックのご予約はお電話でも受付けております。

電話番号 : 03-3501-5567 (受付時間:平日8:00-16:30、土8:00-12:00)

ご予約の後に、「健診のご案内」ほか必要書類及び検査キットを送付いたします。
尚、ご契約健康保険組合・共済組合・会社等によりそれぞれ手続きが異なる場合がございます。詳しくはお問合せ下さい。

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健診人数
健診コース 1泊2日人間ドック 日帰り人間ドック
  ビジター以外のお客様は、ご契約内容によりまして、1名様でホテルを1室ご利用の場合別途13,500円(税別)を申し受けます。
希望健診日
受付時間
第1希望
第2希望
第3希望
健診される方の情報と健診内容を入力して下さい
お名前 フリガナ 性別
1.胃の検査
  • バリウム検査
  • 胃カメラ検査
  • 希望しない

※胃内視鏡検査(胃カメラ検査)は実施人数に限りがございます。現在5~6ヶ月先の ご予約となりますので、胃内視鏡検査をご希望の方はお早めにご予約ください。

2.乳がん検査
  • マンモグラフィ
  • 乳房エコー
  • 両方
  • 希望しない
3.子宮がん検査
  • 子宮がん検査
  • 希望しない
※上記の検査は所属の健保組合・企業により選択できなかったり、
 追加料金がかかる場合がございます。詳しくはお問い合わせ下さい。
健診される方の情報を入力してください
生年月日
住所 郵便番号
ご自宅(又は携帯)
電話番号
 -  -
日中の連絡先  -  -
メールアドレス
メールアドレス確認
勤務先の情報を入力して下さい
勤務先名
勤務先電話番号  -  -
所属する健康保険組合の情報を入力してください
所属区分 健康保険組合   ビジター  
所属健康保険組合名
保険証の記号-番号 記号 - 番号
続柄 被保険者(本人)
被扶養者(家族)
手続きの確認 ご所属の組合・会社等により、お手続きが異なります。
必ずご確認の上、お手続きをお済ませ下さい。
健保をご利用されない方もチェックをお願いいたします。
手続き確認済み
備考 連絡事項などのある方はこちらにご記入下さい。

(例)○○○○○○に関しての質問です。

2人目

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お名前 フリガナ 性別
1.胃の検査
  • バリウム検査
  • 胃カメラ検査
  • 希望しない

※胃内視鏡検査(胃カメラ検査)は実施人数に限りがございます。現在5~6ヶ月先の ご予約となりますので、胃内視鏡検査をご希望の方はお早めにご予約ください。

2.乳がん検査
  • マンモグラフィ
  • 乳房エコー
  • 両方
  • 希望しない
3.子宮がん検査
  • 子宮がん検査
  • 希望しない
※上記の検査は所属の健保組合・企業により選択できなかったり、
 追加料金がかかる場合がございます。詳しくはお問い合わせ下さい。
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所属区分 健康保険組合   ビジター  
所属健康保険組合名
保険証の記号-番号 記号 - 番号
続柄 被保険者(本人)
被扶養者(家族)
手続きの確認 ご所属の組合・会社等により、お手続きが異なります。
必ずご確認の上、お手続きをお済ませ下さい。
健保をご利用されない方もチェックをお願いいたします。
手続き確認済み
備考 連絡事項などのある方はこちらにご記入下さい。

(例)○○○○○○に関しての質問です。

3人目

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お名前 フリガナ 性別
1.胃の検査
  • バリウム検査
  • 胃カメラ検査
  • 希望しない

※胃内視鏡検査(胃カメラ検査)は実施人数に限りがございます。現在5~6ヶ月先の ご予約となりますので、胃内視鏡検査をご希望の方はお早めにご予約ください。

2.乳がん検査
  • マンモグラフィ
  • 乳房エコー
  • 両方
  • 希望しない
3.子宮がん検査
  • 子宮がん検査
  • 希望しない
※上記の検査は所属の健保組合・企業により選択できなかったり、
 追加料金がかかる場合がございます。詳しくはお問い合わせ下さい。
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続柄 被保険者(本人)
被扶養者(家族)
手続きの確認 ご所属の組合・会社等により、お手続きが異なります。
必ずご確認の上、お手続きをお済ませ下さい。
健保をご利用されない方もチェックをお願いいたします。
手続き確認済み
備考 連絡事項などのある方はこちらにご記入下さい。

(例)○○○○○○に関しての質問です。

4人目

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お名前 フリガナ 性別
1.胃の検査
  • バリウム検査
  • 胃カメラ検査
  • 希望しない

※胃内視鏡検査(胃カメラ検査)は実施人数に限りがございます。現在5~6ヶ月先の ご予約となりますので、胃内視鏡検査をご希望の方はお早めにご予約ください。

2.乳がん検査
  • マンモグラフィ
  • 乳房エコー
  • 両方
  • 希望しない
3.子宮がん検査
  • 子宮がん検査
  • 希望しない
※上記の検査は所属の健保組合・企業により選択できなかったり、
 追加料金がかかる場合がございます。詳しくはお問い合わせ下さい。
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手続きの確認 ご所属の組合・会社等により、お手続きが異なります。
必ずご確認の上、お手続きをお済ませ下さい。
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(例)○○○○○○に関しての質問です。

5人目

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※胃内視鏡検査(胃カメラ検査)は実施人数に限りがございます。現在5~6ヶ月先の ご予約となりますので、胃内視鏡検査をご希望の方はお早めにご予約ください。

2.乳がん検査
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